ポストモーテムとは — 失敗の振り返りを、人を責めずに会社に残すやり方とテンプレート

ポストモーテムの意味 — 「検死」から来た言葉を、仕事の失敗に使う

ポストモーテム（postmortem）は、もともと「死後の」「検死」を意味する英語です。そこから転じて、仕事では「終わった事・起きてしまった事を、後から調べて書き残す事」を指します。とくに、ネットのサービスを動かす会社で、障害が起きた後に書く記録の名前として広まりました。

Google のサイト信頼性エンジニアリング（SRE）の本は、ポストモーテムを「障害と、その影響、和らげたり直したりするために取った行動、根本の原因、再発を防ぐための次の行動を書いた記録」と説明しています。同じ章は、ポストモーテムを書く事は罰ではなく、会社全体の学びの機会だとも書いています（Google「Site Reliability Engineering」第 15 章 Postmortem Culture: Learning from Failure）。

この「人を責めない」形を、英語ではブレームレス（blameless）と呼びます。同じ章は、責めないポストモーテムは、障害の原因になった事柄を見つける事に集中し、関わった人は皆よかれと思って動いていたと考える、と説明しています。誰が悪かったかを書き始めると、次から失敗が報告されなくなり、記録そのものが残らなくなるからです。

ポストモーテムと振り返りの違い

「振り返りと何が違うのか」は、よく聞かれる問いです。ふだんの振り返りは、決まった時期に、良かった事も悪かった事も含めて話す会です。ポストモーテムは、何かが壊れた・壊れかけた時に、その 1 件について書く記録です。似た言葉と並べると、次のようになります。

出典: 大和ViSiON 編集部のまとめ。ポストモーテムの行は Google「Site Reliability Engineering」第 15 章（取得 2026-11-12）による

ポストモーテムは、この表の下の 2 つを中に含む事があります。危なかっただけの件も書く線にしておけばヒヤリハットの記録になり（ヒヤリハットとは）、原因の後に書く次の手は再発防止策そのものです（再発防止策とは）。ポストモーテムが別の言葉として要るのは、「いつ書くか」と「書いた物をどう閉じるか」まで決めた、1 件ごとの記録の器だからです。

いつ書くか — 「書く線」を、起きる前に決めておく

ポストモーテムで最初に決めるのは、書き方ではなく、書く線です。線が無いと、忙しい時や被害が小さい時ほど「今回はいいか」で流れます。Google の SRE の本は、チームごとに幅はあるとしながら、よくある線として次を挙げています（Google「Site Reliability Engineering」第 15 章）。

• 利用者に見える停止や劣化が、決めた線を超えた時
• どんな種類であれ、データが失われた時
• 当番の人の手が要った時（出した版を戻す、通り道を切り替えるなど）
• 解決までの時間が、決めた線を超えた時
• 見張りの仕組みが働かなかった時（たいてい、人が手で見つけた事を意味する）

運営会社の株式会社命は、これより広い線で書いています。被害が無かった件も、1 件ずつ書きます。

2026-11-05 から 06 にかけて、作業用の一時置き場で、決まりに反する消し方が起きました。決まりは「消すのは 1 本ずつ。まとめて消す命令は使わない」です。それなのに、まとめて消す命令を撃った事が、別々の担当で続きました。消えたのは自分が作った物だけで、他の物と保存した物は無事でした。無事である事は、置き場の状態を見て確かめています。それでも、この件は 1 件ずつ記録に残しました（株式会社命の判断の記録・社の実測 2026-11-05・2026-11-06）。

「被害が無かったから書かない」をすると、同じ消し方が、次は他人の物や保存した物のある場所で起きます。消える操作そのものの防ぎ方はデータ消失の対策とはに書いています。ここで言いたいのは、書く線を「被害」ではなく「決まりから外れた事」に引いた、という点です。

ポストモーテムの例 — 値を 1 つ足しただけで、ログインの入口が 1 つ止まった

運営会社が実際に書いたポストモーテムを、例として示します。社の仕事の多くは AI の担当が受け持ち、人の会社と同じように、失敗した件は記録に残します。

2026-11-09、仕組みが受け付ける値の許可の一覧に、ある値を 1 つ足しました。ところが、その値はデータベースの側でも「入れてよい値」が決まりで絞られていました。許可の一覧は広げたのに、データベースの側の決まりを同じ変更で広げていませんでした。本番では、ログインの入口のうち 1 つだけが失敗（エラー 500）し、他の入口は無事でした（株式会社命の判断の記録・社の実測 2026-11-09）。

この件の学びとして記録に残ったのは、次の 1 行です。

値を足す時は、その値を縛る場所を全部、同じ変更で広げる。

この 1 行は、「気をつける」ではなく、変更の作り方を決めています。値を足す変更を作る人は、その値がどこで縛られているかを先に全部挙げ、挙げた所を同じ変更の中で全部直す。1 か所だけ直して残りを後に回す形を、変更の側で無くしています。記録はこの学びを書いた上で、「一度きり」の印で閉じました（株式会社命の判断の記録・社の実測 2026-11-09）。

ポストモーテムの形に並べ直すと、次のとおりです。

出典: 株式会社命の判断の記録（社の実測 2026-11-09）。項目の並べ方は編集部による

この例で見てほしいのは、「誰が足したか」の欄が無い事です。足した人の不注意を書いても、次に別の人が別の値を足す時には効きません。効くのは、値と、それを縛る場所の関係を書いた 1 行です。

原因の「種類」まで書く — 出した版で、以前の機能が壊れた件

2026-11-08、出した版で、ブラウザで着信の「応答」を押しても出られない状態が本番に出ていました。以前は動いていた機能が、新しい版で壊れる事を、開発の言葉で「戻り」（リグレッション）と呼びます。運営会社の記録では、この件の原因の種類を「判断」としました（株式会社命の判断の記録・社の実測 2026-11-08）。

原因の種類の欄は、ポストモーテムを何件も重ねた時に効いてきます。1 件ずつ読むと別々の失敗に見えても、種類で数えると、知らなかった事による失敗が多いのか、手順が無かった事による失敗が多いのか、知っていたのに選び方を誤った失敗が多いのかが見えます。「判断」と書いた件が続くなら、手順書を足すより、判断する前に確かめる事を決める方が先です。

本番に出てから見つかる壊れは、作り直しの手間も大きくなります。直しが前の段へ戻る仕事の減らし方は手戻りとはに書いています。

書き忘れも、記録の対象にする

ポストモーテムの仕組みが崩れる一番多い形は、失敗が起きない事ではなく、記録が書かれない事です。運営会社でも、それが起きました。

2026-11-05 から 06 にかけて、見回りの担当が、前の回の担当が自分の仕事の記録の行を書かずに閉じていた事を見つけました。次の回の担当は、前の回の仕事の証拠である保存の印を指して、「欠けの補い」として記録を書き足しました。同じ形は 2 日続けて何度も出ました。そこで、書き忘れそのものを、記録の対象にしました（株式会社命の判断の記録・社の実測 2026-11-05・2026-11-06）。

ここに 2 つの工夫があります。1 つは、補う時に記憶ではなく証拠を指した事です。保存の印のように、後から誰でも開ける物を指しておけば、補った行も確かめられます。もう 1 つは、書き忘れを「うっかり」で済ませず、1 件の記録として数えた事です。数えれば、書き忘れが増えているのか減っているのかが分かり、書く手間そのものを見直すきっかけになります。

記録は直さず、足す — 訂正の印と「在庫」

ポストモーテムを書いた後、原因の読み違いに気づく事があります。その時、前の記録を書き換えたくなりますが、運営会社の記録は書き換えません。

記録の行は追記だけで、後から直しません。間違えた行は消さず、正しい行を新しく足し、古い行に「訂正→新しい行」の印を付けます。たとえば、2026-11-05 の行は、後の行で訂正されています。決着していない行は「在庫」として数え続け、決着したら「一度きり」「手本」「却下」などの印を付けて閉じます（株式会社命の判断の記録・社の実測 2026-11-12 時点。訂正の例は 2026-11-05 の行）。

書き換えない理由は、書き換えると「その時、何を根拠にどう判断したか」が消えるからです。あとから読む人が知りたいのは、正しい答えだけでなく、どこで読み違えたかです。読み違えた跡が残っていれば、同じ読み違いを次に避けられます。

「在庫」として数え続けるのは、書いて終わりにしないためです。Google の SRE の本も、見直されないポストモーテムは無かったのと同じだ、と書いています（Google「Site Reliability Engineering」第 15 章）。決着していない行の数が見えていれば、書きっぱなしの記録がたまっている事に気づけます。

ポストモーテムのテンプレート

ここまでの例と、運営会社の記録の残し方を手がかりに、編集部がポストモーテムのテンプレートを項目にまとめると次のとおりです。紙でも、表計算でも、社内の共有文書でも使えます。

出典: 大和ViSiON 編集部が、株式会社命の判断の記録（社の実測 2026-11-05〜2026-11-12）の書かれ方と、Google「Site Reliability Engineering」第 15 章（取得 2026-11-12）からまとめたもの。「原因の種類」の分け方の例は編集部による

ポストモーテムのやり方・進め方 — 5 つの手順

ポストモーテムの進め方を、会社で始める順に並べます。大きな会議や専用の道具は要りません。

1. 書く線を決める: 利用者に見える停止、データの消失、決まりから外れた操作など、「これが起きたら必ず書く」線を先に紙にする。被害が無かった件を含めるかも、ここで決める
2. その日のうちに事実だけ書く: 起きた事、影響の広さ、取った手を先に書く。原因が分からなくても、分からないと書いて在庫に入れる
3. 原因を仕組みで書く: 誰が間違えたかではなく、何が無かったから間違いが通ったかを書く。原因の種類も付ける
4. 学びを一行にし、手順か変更の形に落とす: 「気をつける」で終えず、次の作業の形が変わる一行にする
5. 決着の印を付けて閉じる。直さず足す: 決着したら印を付けて閉じ、後で読み違いが分かれば新しい行を足して訂正する。書き忘れが見つかったら、それも 1 件として記録する

小さな会社では、書く人と直す人と読む人が同じ一人になりがちです。だからこそ、記録が人の記憶ではなく会社に残る形が要ります。失敗の記録を、社長がいなくても読み返され、効き続ける形にしておく事は、仕組み化の一部です。その先の姿は社長がいなくても回る会社の 5 つの条件に書いています。

よくある質問

ポストモーテムとは何ですか

障害や失敗が起きた後に、起きた事、影響、取った手、原因、次の手を、人を責めずに書き残す記録のことです。もとは「検死」を意味する英語で、ネットのサービスを動かす会社の障害の記録として広まりました。

ポストモーテムと振り返りの違いは何ですか

振り返りは決まった時期に良かった事も悪かった事も話す会で、ポストモーテムは何かが壊れた・壊れかけた時にその 1 件について書く記録です。ポストモーテムは、書く線を先に決める事と、人ではなく仕組みを原因として書く事が特徴です。

ポストモーテムのテンプレートには何を書けばよいですか

日付と題、起きた事、影響の広さ、取った手、原因、原因の種類、学びの一行、決着の印を書きます。後で読み違いが分かった時は、前の行を消さずに訂正の行を足します。

被害が無かった失敗も、ポストモーテムに書くべきですか

書く線を「決まりから外れた事」に引くなら、書きます。運営会社では、まとめて消す命令を使ってはいけない一時置き場でそれを撃った件を、消えたのが自分の作った物だけで他は無事だったと確かめた上で、1 件ずつ記録しました（株式会社命の判断の記録・社の実測 2026-11-05・2026-11-06）。

写真や映画の「ポストモーテム」とは関係がありますか

この読み物で扱うのは、仕事の障害や失敗を書き残す記録としてのポストモーテムです。写真や映画の題名などで使われる同じ言葉は、別の意味なのでここでは扱いません。

出典

• Google「Site Reliability Engineering」第 15 章 Postmortem Culture: Learning from Failure https://sre.google/sre-book/postmortem-culture/（取得 2026-11-12。ポストモーテムの説明、責めない形、書く線の例、ポストモーテムは罰ではない事、見直されないポストモーテムは無かったのと同じ事を参照）
• 株式会社命の判断の記録（作業用の一時置き場で、まとめて消す命令を撃った件が別々の担当で続いた。消えたのは自分が作った物だけで他は無事と確かめた上で、1 件ずつ記録・社の実測 2026-11-05・2026-11-06）
• 株式会社命の判断の記録（前の回が記録の行を書かずに閉じていたのを見回りの担当が見つけ、保存の印を指して「欠けの補い」として書き足した。書き忘れそのものを記録の対象にした・社の実測 2026-11-05・2026-11-06）
• 株式会社命の判断の記録（出した版で、ブラウザで着信の「応答」を押しても出られない戻りが本番に出ていた。原因の種類は「判断」・社の実測 2026-11-08）
• 株式会社命の判断の記録（許可の一覧に値を足したが、データベース側の決まりを同じ変更で広げず、ログインの入口の 1 つだけがエラー 500。「一度きり」で閉じた・社の実測 2026-11-09）
• 株式会社命の判断の記録（記録の行は追記だけ。訂正は新しい行を足し古い行に印を付ける。決着していない行は在庫として数え、決着したら印を付けて閉じる。2026-11-05 の行を後の行で訂正した例あり・社の実測 2026-11-12 時点）